Хірургічне лікування туберкульозу легень є важливим, хоча й додатковим етапом у комплексному лікуванні хворих, особливо у випадках неефективності антимікобактеріальної терапії.

Роль та значення хірургічного лікування

Спочатку, до відкриття антитуберкульозних препаратів, хірургія була основним і тривалий час єдиним методом лікування туберкульозу (ТБ). У сучасних умовах, особливо на тлі поширення множинної (МЛУ) та широкої (ШЛУ) лікарської стійкості мікобактерій туберкульозу (МБТ), значення хірургічного втручання суттєво зросло.
Основні цілі хірургічного лікування:

• Усунення бактеріовиділення (абацилювання).
• Видалення ураженого органу або його частини. Це дозволяє видалити вогнища інфекції, особливо порожнини, які містять велику кількість МБТ, де знижена проникність антибіотиків, і які можуть бути місцем розвитку лікарської стійкості.
• Лікування ускладнень та наслідків туберкульозного процесу.
• Зниження бацилярного навантаження (debulking), що підвищує ефективність медикаментозної терапії.
• Уточнення діагнозу (діагностичні втручання), особливо при підозрі на злоякісні утворення або при незрозумілих дисемінованих процесах.

Види хірургічних втручань

У фтизіохірургії застосовують різні види втручань, які поділяються на радикальні (резекційні) та паліативні (колапсохірургічні):

1. Резекційні втручання (радикальні операції): Спрямовані на повне видалення патологічно зміненої тканини.
   ◦ Лобектомія (видалення частки легені) та білобектомія (видалення двох часток).
   ◦ Пневмонектомія (видалення всієї легені) та плевропневмонектомія (видалення легені разом з плеврою).
   ◦ Сегментектомія (видалення сегмента легені) та полісегментарна/комбінована резекція.
   ◦ Атипова (крайова) резекція.
2. Колапсохірургічні втручання (паліативні/функціональні): Застосовуються для створення спокою ураженої легені, часто коли резекція неможлива через поширеність процесу або низькі функціональні резерви пацієнта.
   ◦ Торакопластика (наприклад, остеопластична торакопластика або резекція ребер): Видалення верхніх ребер для колапсу грудної стінки та усунення кісткового каркаса, що сприяє спадінню легені та загоєнню каверн. Часто застосовується для корекції об’єму грудної порожнини після резекції.
   ◦ Штучний пневмоторакс та пневмоперитонеум.
   ◦ Клапанна бронхоблокація (встановлення ендобронхіального клапана): Патогенетичний метод, що спричиняє лікувальну гіповентиляцію (аж до ателектазу) в ураженій ділянці, сприяючи закриттю порожнини розпаду.
   ◦ Плевректомія та декортикація легені.
   ◦ Торакоміопластика.
3. Мініінвазивні та ендоскопічні технології:
   ◦ Відеоасистована торакоскопічна хірургія (ВАТС): Застосовується для діагностики (наприклад, біопсія) та лікувальних операцій, таких як резекція (ВАТС-резекція, ВАТС-лобектомія).
   ◦ Робот-асистовані торакоскопічні лобектомії (РАТС): Високоефективний і безпечний метод, що дозволяє впоратися навіть із тотальною облітерацією плевральної порожнини.
   ◦ Відеоторакокаустика: Використовується для розсічення плевральних зрощень, що перешкоджають колапсу легені при штучному пневмотораксі.
   ◦ Бронхологічні втручання: Наприклад, для отримання діагностичного матеріалу або для ендоскопічного лікування бронхо-стравохідних нориць.
   Показання до хірургічного лікування
   Показання до оперативного втручання розподіляються на екстрені, невідкладні та планові.
4. Екстрені показання (життєві): Вимагають негайного втручання через пряму загрозу життю.
   ◦ Профузна легенева кровотеча.
   ◦ Напружений спонтанний пневмоторакс.
5. Невідкладні показання:
   ◦ Невпинне прогресування туберкульозу, незважаючи на адекватну хіміотерапію (наприклад, казеозна пневмонія).
   ◦ Рецидивне кровохаркання, яке не можна зупинити іншими методами.
6. Планові показання (найчастіші): Призначаються після курсу хіміотерапії, коли зберігаються локалізовані ураження або ускладнення.
   ◦ МЛУ/ШЛУ-ТБ, що характеризується неефективністю антитуберкульозної хіміотерапії (після 4–6 місяців контрольованої терапії), особливо при локалізованих кавернозних формах із постійним бактеріовиділенням.
   ◦ Туберкулома (особливо велика, понад 2 см або 3 см, множинні конгломератні туберкуломи, з розпадом або бактеріовиділенням).
   ◦ Хронічні порожнини розпаду (каверни) або зруйнована частка/легеня, які не піддаються закриттю під впливом терапії.
   ◦ Ускладнення та наслідки ТБ-процесу, включаючи хронічну емпієму плеври (піопневмоторакс), аспергільому, фіброзно-кавернозний туберкульоз, симптоматичні посттуберкульозні бронхоектази, панцирний плеврит.
   ◦ Диференціальна діагностика (наприклад, туберкуломи та раку легені).

Особливості передопераційної та післяопераційної тактики

Хірургічне лікування завжди є частиною комплексного лікування, що включає хіміотерапію.

• Передопераційна підготовка: Включає адекватний курс антитуберкульозної хіміотерапії (не менше 4–6 місяців для планових операцій). Мета — зменшити мікобактеріальне навантаження та стабілізувати процес. Обов’язкова оцінка функціонального стану пацієнта (кардіопульмональні резерви).
• Післяопераційна хіміотерапія: Режими відновлюються одразу після операції (як тільки пацієнт може приймати ліки per os). Тривалість залежить від стійкості МБТ та бактеріологічного статусу операційного матеріалу: для чутливого ТБ — щонайменше 4 місяці після операції; для МЛУ-ТБ — щонайменше 18 місяців після конверсії культури; для ШЛУ-ТБ — щонайменше 24 місяці після конверсії культури

Мета хірургічного лікування

Хірургічне лікування туберкульозу легень (ТБ) є важливою, хоча й допоміжною (ад’юнктивною), частиною комплексного лікування пацієнтів, особливо в умовах неефективності протитуберкульозної хіміотерапії (ХТ).

Основна мета хірургічного лікування полягає у підвищенні ефективності загального лікування ТБ.

Конкретні цілі та функції хірургічного лікування:

1. Ліквідація вогнищ інфекції та зменшення бактеріального навантаження:

• Видалення уражених тканин (debulking): Хірургічне втручання необхідне для видалення значної, локалізованої маси бацил ТБ, які містяться у некротизованій та нежиттєздатній легеневій тканині.

• Усунення бактеріовиділення (абацилювання): Це є одним із безумовних і найменш оспорюваних переваг резекційних операцій при локалізованих деструктивних процесах, резистентних до ХТ. Це критично важливо, оскільки бактеріовиділювачі є епідеміологічно небезпечними для оточуючих.

• Видалення “сховищ” бацил: Хірургія усуває нежиттєздатні ділянки легені (такі як порожнини розпаду або каверни), які слугують сховищами (sanctuary sites) для резистентних мікобактерій, де протитуберкульозні препарати (ПТП) погано проникають, а також можуть бути місцем розвитку лікарської стійкості.

• Загоєння порожнин розпаду та залишкові зміни: Застосування хірургічних методів (наприклад, резекції легені, коллапсохірургічні втручання) сприяє закриттю порожнин розпаду, а також є засобом попередження рецидивів захворювання, особливо у випадках обмеженого туберкульозу легень.

2. Лікування хіміорезистентних форм ТБ:

• В умовах поширення множинної (МЛУ) та широкої (ШЛУ) лікарської стійкості мікобактерій туберкульозу (МБТ), значення хірургічного етапу суттєво зросло, оскільки медикаментозна терапія є менш ефективною.

• Хірургічне лікування є невід’ємною частиною лікування пацієнтів з МЛУ-ТБ/ШЛУ-ТБ, особливо коли ХТ виявилася недостатньо ефективною, при локалізованих кавернозних формах.

3. Лікування ускладнень та наслідків ТБ:

• Хірургія необхідна для лікування ускладнень та наслідків туберкульозного процесу, які часто є незворотними морфологічними змінами.

• Життєві (екстрені) показання: Негайне втручання необхідне при профузній легеневій кровотечі та напруженому спонтанному пневмотораксі.

• Невідкладні показання: Сюди відносять неухильне прогресування туберкульозу (наприклад, казеозна пневмонія), незважаючи на адекватну ХТ, та рецидивуюче кровохаркання, яке не можна зупинити іншими методами.

• Планові (елективні) показання: Включають лікування ускладнених форм, таких як:

    ◦ Туберкульома (особливо велика, понад 2 см або 3 см, або ускладнена розпадом чи бактеріовиділенням).

    ◦ Хронічна емпієма плеври (з бронхоплевральною норицею або без неї).

    ◦ Фіброзно-кавернозний туберкульоз (ФКТ), циротичний туберкульоз.

    ◦ Аспергільома.

    ◦ Незворотні фіброзні/циротичні зміни (наприклад, зруйнована легеня, бронхоектази, стеноз бронха).

4. Діагностична функція:

• Хірургічне втручання може бути використане з діагностичною метою (наприклад, біопсія легені, плеври, лімфовузлів), коли неможливо встановити природу ураження іншими методами.

• Це особливо актуально для диференціальної діагностики туберкуломи та раку легені, а також при незрозумілих дисемінованих процесах.

• Наприклад, у 5,4% пацієнтів, яким була показана резекція легені з приводу туберкуломи, завдяки хірургії було виявлено онкологічне захворювання, що дозволило змінити діагноз і лікування. Також хірургічні зразки (операційний матеріал) використовуються для мікробіологічного та гістологічного дослідження, щоб підтвердити діагноз та визначити чутливість МБТ, що впливає на подальшу ХТ.

5. Сприяння ХТ:

• Навіть у випадках, коли МБТ не виділяються з мокротиння, але є нежиттєздатні тканини (каверни, некроз), їх видалення запобігає реактивації ТБ і підвищує ефективність хіміотерапії, оскільки такі вогнища можуть бути причиною рецидиву.

Типи хірургічних втручань, що застосовуються:

Для досягнення цих цілей застосовуються різні види операцій, які поділяються на радикальні та паліативні:

• Резекційні втручання (радикальні): Спрямовані на видалення ураженої частини легені: сегментектомія, лобектомія (видалення частки) та пневмонектомія (видалення всієї легені). Резекція легені дозволяє домогтися клінічного вилікування у значно більшому числі випадків (наприклад, 97,1% при туберкуломі, 90% при ФКТ) порівняно з консервативним лікуванням.

• Колапсохірургічні втручання (паліативні): Спрямовані на створення спокою ураженої легені або зменшення об’єму грудної порожнини. До них належать торакопластика (наприклад, остеопластична торакопластика) та клапанна бронхоблокація (установка ендобронхіального клапана). Колапсохірургічні втручання часто застосовуються, коли резекція неможлива через поширеність процесу або недостатній кардіопульмональний резерв.

6. Застосування сучасних технологій:

• Завдяки досягненням сучасної медицини, включаючи новітні методи візуалізації (КТ, денситометрію) та мініінвазивні хірургічні техніки, такі як відеоасистовані торакоскопічні резекції (ВАТС, ВТС, однопортові втручання), хірургічні втручання стали безпечнішими, менш травматичними, супроводжуються меншим числом ускладнень, скорочують терміни відновлення та перебування у стаціонарі.

Отже, хірургічне лікування туберкульозу необхідне для радикального видалення осередків, що не піддаються медикаментозній терапії (особливо при лікарській стійкості), для запобігання поширенню інфекції, лікування ускладнень та наслідків ТБ-процесу, а також для уточнення діагнозу

Які симптоми мають насторожити

Клінічні прояви туберкульозу (ТБ), які можуть бути виражені з різним ступенем інтенсивності і які мають насторожити пацієнта та лікаря. Ці симптоми часто згруповані у синдроми: інтоксикаційний (загальний) та бронхолегеневий (грудний/локальний).

Загальні (інтоксикаційні) симптоми, що мають насторожити

Симптоми інтоксикації виражені слабо або помірно на ранніх стадіях, але їхня наявність або наростання повинна бути підставою для занепокоєння, особливо у пацієнтів із підозрою на ТБ, хіміорезистентний ТБ (ХРТБ) або рецидив (РТБ):

• Слабкість, підвищена втомлюваність. Це може проявлятися як загальна слабкість, втома, в’ялість або розбитість.
• Дратівливість, зниження працездатності, млявість, розбитість.
• Зниження апетиту.
• Зниження маси тіла (втрата ваги). Втрата маси тіла може бути значною (наприклад, дефіцит маси тіла 5 кг).
• Підвищення температури тіла (субфебрилітет/гарячка). Наприклад, субфебрильна температура тіла (до 37,1°С), фебрильна (38,1°С – 39,0°С) або піретична (понад 39,1°С). Підвищена температура тіла була зареєстрована у 66% пацієнтів з РТБЛ та у 43% з ВДТБЛ, що вказує на більш виражену інтоксикацію при рецидиві.
• Нічна пітливість (нічні поти).
• Порушення сну.
• Дратівливість, зниження працездатності, млявість, розбитість.

Симптоми, що вказують на тяжкість процесу:

• Виражена інтоксикація (підвищена температура, пітливість, зниження апетиту, втрата ваги) є ознакою тяжчого перебігу, особливо при РТБЛ (наприклад, виражена інтоксикація спостерігалася у 23% хворих на РТБЛ проти 9% при ВДТБЛ).•
• У пацієнтів з казеозною пневмонією (гостро прогресуючий процес) летальність при консервативному лікуванні може досягати 92–100%.

Локальні (бронхолегеневі) симптоми, що мають насторожити

Ці симптоми безпосередньо вказують на ураження легень або бронхів:

• Кашель. Може бути як продуктивний (з виділенням мокротиння, наприклад, біло-жовтого кольору), так і сухий (без харкотиння). Кашель був статистично значимо частішим у пацієнтів з РТБЛ (82,5%) порівняно з ВДТБЛ (59,1%).
• Кровохаркання або легенева кровотеча. Це є показанням для невідкладного або екстреного хірургічного втручання.
• Біль у грудній клітці. Біль може бути тупим і часто пов’язаний з ураженням плеври або ускладненням плевритом.
• Задишка. Може бути інспіраторною, експіраторною або змішаною. Задишка частіше зустрічалася у хворих на РТБЛ (56,3%) порівняно з ВДТБЛ (35,2%).
• Наявність хрипів. Аускультативно можуть вислуховуватися множинні вологі різнокаліберні хрипи або жорстке дихання, особливо у верхніх відділах ураженої легені. Жорстке дихання (63,4% при РТБЛ проти 49% при ВДТБЛ) та хрипи (47,6% при РТБЛ проти 24,5% при ВДТБЛ) частіше спостерігалися при рецидиві ТБ.
• Інші тривожні ознаки (об’єктивні та рентгенологічні):
• Збільшення підшкірних лімфатичних вузлів. Цей симптом вірогідно частіше спостерігався у пацієнтів з РТБЛ (48,4%) порівняно з ВДТБЛ (23,9%).
• Акцент II тону над легеневою артерією при аускультації серця. Це може вказувати на розвиток легенево-серцевої недостатності.
• Зміни голосового тремтіння та перкуторного звуку (посилення голосового тремтіння, притуплений тимпаніт або тупий звук).
• Ексудативний плеврит або легенево-серцева недостатність (ЛСН) різного ступеня. ЛСН є ускладненням ТБ-процесу, яке вимагає уваги.
• Спонтанний пневмоторакс. Напружений клапанний пневмоторакс є екстреним показанням до операції.
• Зміни на рентгенограмі або КТ, що свідчать про деструктивний процес, незважаючи на лікування: Наявність порожнини розпаду (каверни), особливо множинної, сформованої та великої (діаметром понад 4 см); Інфільтративні зміни у легенях; Наявність осередків обсіменіння.
• Позитивний бактеріовиділення (МБТ +). Тривале бактеріовиділення, незважаючи на адекватну хіміотерапію, є ключовим показанням до хірургічного втручання та свідчить про неефективність лікування.

Контекст, що посилює занепокоєння

Ці ознаки є особливо насторожуючими у пацієнтів, які мають такі фактори ризику:

• Хіміорезистентність МБТ (МЛУ/ШЛУ).
• Рецидив туберкульозу в анамнезі.
• Поєднання ТБ із супутніми захворюваннями, такими як цукровий діабет, хронічний алкоголізм, ВІЛ-інфекція, або захворювання серцево-судинної/дихальної систем. Неефективність антимікобактеріальної терапії (відсутність або повільне закриття порожнин розпаду, продовження бактеріовиділення після 2–3 місяців лікування).
• Низька прихильність пацієнта до лікування (зловживання алкоголем, тютюнопаління).
• Перебування в умовах пенітенціарної системи в анамнезі.
• Наявність спадкової схильності (кровних родичів, які хворіли на ТБ).
• Зниження імунного статусу (наприклад, низький рівень CD4+ у ВІЛ-інфікованих – менше 200 кл/мкл, що асоціюється з високим ризиком ускладнень і летальності).

Коли звертатися негайно

Найбільш поширеними при туберкульозі легень (ТБ), а також ознаки, які вимагають негайного (екстреного або невідкладного) звернення за медичною допомогою.

Коли звертатися негайно (екстрені та невідкладні показання)

Негайного звернення за медичною допомогою, часто з потребою в екстреному чи невідкладному хірургічному втручанні, вимагають такі стани, оскільки вони становлять пряму загрозу життю пацієнта:

1. Профузна легенева кровотеча (масивне кровохаркання). Це є екстреним показанням до хірургічного втручання, оскільки загрожує життю.

2. Напружений спонтанний пневмоторакс. Це також екстрене показання, що вимагає негайної допомоги.

3. Невпинне прогресування туберкульозу, незважаючи на адекватну антитуберкульозну хіміотерапію (наприклад, казеозна пневмонія). Казеозна пневмонія є невідкладним показанням до операції, оскільки летальність при консервативному лікуванні може сягати 92–100%.

4. Рецидивуюче кровохаркання, яке не може бути зупинене іншими методами лікування.

5. Емпієма плеври з токсичним процесом, що веде до сепсису (особливо токсична торакальна емпієма).

Найчастіші скарги (симптоми) при туберкульозі легень

Скарги при ТБ легень умовно поділяються на загальні (інтоксикаційні) та локальні (грудні). Важливо відзначити, що у багатьох випадках (особливо при вперше діагностованому ТБ, або ВДТБЛ) хвороба може мати безсимптомний або малосимптомний початок.

1. Локальні (Грудні) Симптоми

Кашель є найпоширенішою локальною скаргою.

• Загалом, кашель спостерігався у 69,4% пацієнтів з ТБ легень.
• У пацієнтів із рецидивом ТБ легень (РТБЛ) кашель був вірогідно частішим, ніж при ВДТБЛ, і спостерігався у 82,5% хворих (проти 59,1% при ВДТБЛ).
• Продуктивний кашель (з виділенням мокротиння) зустрічався у 57,1% хворих на РТБЛ (проти 30,1% при ВДТБЛ), що є вірогідно вищим показником при рецидиві.
• Задишка відзначалася у 44,5% пацієнтів з ТБ легень. Вона була вірогідно частішою при РТБЛ (56,3%) порівняно з ВДТБЛ (35,2%). Найчастіше спостерігалася задишка змішаного характеру (41,0% від усіх випадків ТБ легень).
• Біль у грудній клітці спостерігався у 30,1% пацієнтів з ТБ легень, частіше при РТБЛ (34,1%).

2. Загальні (Інтоксикаційні) Симптоми

Симптоми інтоксикації (загальна слабкість, втома, порушення апетиту, пітливість, підвищення температури тіла, зниження маси тіла) були більш вираженими та частішими у пацієнтів із РТБЛ, ніж при ВДТБЛ:

• Підвищення температури тіла (субфебрильна, фебрильна або піретична) спостерігалося у 65,8% хворих на РТБЛ (проти 43,4% при ВДТБЛ). При РТБЛ (особливо при хіміорезистентному) гострий початок захворювання з яскраво вираженою інтоксикацією був вірогідно частішим, ніж при ВДТБЛ.
• Нічні поти спостерігалися у 69,0% хворих на РТБЛ (проти 43,4% при ВДТБЛ).
• Порушення сну (безсоння, сонливість, тривожний сон) відзначалися у 73,0% пацієнтів з РТБЛ (проти 45,2% при ВДТБЛ).
• Зниження маси тіла спостерігалося у 52,3% хворих на РТБЛ (проти 30,8% при ВДТБЛ).

3. Об’єктивні ознаки, виявлені при обстеженні

• Збільшення підшкірних лімфатичних вузлів виявлено у 48,4% хворих на РТБЛ (проти 23,9% при ВДТБЛ), і цей показник був вірогідно вищим при рецидиві.
• Жорстке дихання спостерігалося у 63,4% хворих на РТБЛ (проти 49,0% при ВДТБЛ).
• Сухі та вологі хрипи вислуховувалися у 47,6% пацієнтів з РТБЛ (проти 24,5% при ВДТБЛ).
• Акцент II тону над легеневою артерією (ознака легенево-серцевої недостатності) спостерігався у 26,1% пацієнтів з РТБЛ (проти 10,6% при ВДТБЛ).